Матка. Шейка матки. Строение. Структура. Изменения в период беременности и родов

Глава 10. Нервно-мышечная гармоничность родов

Такая уж тенденция сегодняшних дней, что газеты, знакомя читателя с очень интересными исследованиями, рекомендуют любое из них воспринимать как новое открытие, как последнее слово науки. Всем так хочется делать открытия, что давно знаменитая истина «все талантливое — просто» уходит на второй план. Для того чтобы стать хорошим акушером, нужно начать с ясного понимания собранных знаний о структуре и механизме матки и родовых путей во время выдворения плода.

Структура матки и родовых путей

Матка. В матке заложены три мышечных слоя. Внешние продолговатые волокна тянутся от заднего нижнего сегмента через днище матки и дальше к переднему нижнему сегменту. С увеличением плода эти волокна или мышцы существенно растягиваются — на протяжении беремености они могут повышаться раз в десять по длине и раз в пять в ширину. Слой который находится по середине состоит из волокон, пересекающихся по всем направлениям. Среди них проходят большие широкие сосуды кровообращения, поступление крови в которые заканчивается при сокращении собственно данного слоя мышц. Слой снаружи сформировался круговыми (циркулярными) мышцами, опоясывающими всю матку.

Матка может быть разделена на верхний сегмент, который захватывает значительную часть органа (тут оболочка из мышц толстая и мощная), и нижний сегмент (с очень тонкой мышечной оболочкой). Оба сегмента неприметно переходят один в другой, но, как мы уже говорили, мускулатура нижнего сегмента слабее если сравнивать с верхним.

Зонирование матки не обозначено никакими анатомическими границами. Матка неоднородна по структуре, нет конкретной линии, по которой соединяются верхний и нижний участки, другими словами описанные как анатомически, так и структурно разделенными один от одного внешние продолговатые, средние смешанные и внутренние циркулярные мышцы матки в действительности такими не считаются. Даже чуткий анатом, и тот затруднится четко показать определенные границы слоев матки. Но внутренняя структура органа все же показывает, Что такое дробление есть. И хотя мышцы по всем направлениям могут смешиваться, любая из них играет важную роль в развитии и завершении процесса родов.

Шейка матки. Шейка матки на протяжении беремености также развивается очень быстро, но все таки очень медленно, чем тело. Зато ее сосудистая сеть кровообращения меняется так сильно, что шейка начинает напоминать губчатую ткань. Физиологи, наблюдая растяжение циркулярных мышечных волокон шейки, отмечали наиболее свойственное ей качество — пластичность. В шейке нет необходимого количества продольных мышц, помогающих изгнанию плода. Некоторые авторитетные акушеры считают, что внутренний зев пропадает, а верхняя часть шейки матки сливается с нижним сегментом не конкретно перед родами, а за пару недель до них. Шейка матки прикрепляется к поверхности влагалища сзади больше, чем в передней части, стенка находящаяся сзади влагалища кажется длиннее передней. Вот почему, когда шейка начинается увеличиваться, пропадает в первую очередь задний, а потом передний край. Шейка не очень тянется вклиниванием плодного пузыря, она выдержит натяжение, но сливается с нижним сегментом матки. Подобным образом, родовой канал становится однообразно гладким без каких-то сжимающих выступов или утолщений ткани. Плод крутится в середине отлично смазанной гомогенной поверхности и начинает двигаться вниз к отверстию влагалища.

Понятно, что описанная обычная механическая процедура в большинстве случаев зависит от легкости и гибкости, с которыми шейка сливается в единый родовой канал.

Влагалищный канал. Влагалищный канал также имеет циркулярные и продолговатые мышцы. Они слабы, и во время родов работают довольно неэффективно. Если даже вследствие какого-нибудь патологического процесса появляется излишнее давление на стены влагалища, все равно его растяжение нечасто приводит к каким-либо осложнениям. Внутренняя слизь влагалища становится обильной смазкой.

Вульва (внешние половые органы). Как и прочие части семейного канала, вульва должна растягиваться, чтобы обеспечить свободное прохождение плода. Ее пластичность просто поражает. Поражает и то, как в процессе природных родов при прохождении ребенка вульва и, что еще удивительнее, кожа промежности растягиваются без разрывов. Мышцы тазового дна расслабляются, также как и сфинктер влагалища. Передний треугольник мышц расслаблен и оттянут вверх, так как объединен собственной верхушкой с передней поверхностью шейки; задний треугольник мышц опускается вниз, его вершина прикрепляется к промежности. Итак, каждый студент быстро сообразит, что опускающийся плод идет через пару распахнутых дверей — одни открыты в середину и вверх, иные вниз и наружу.

Когда срабатывает подобный механизм и не вмешиваются никакие раздражители, то подобные операции, как эпизиотомия (рассечение промежности) либо же искусственное растягивание вульвы, не понадобятся. При нормальном протекании родов, если отсутствует противоестественное сопротивление, разрывов или повреждений мышц тазового дна и отверстия для выхода влагалища как правило не появляется. Пока влияние сил вызывает растяжение тканей ниже того уровня, на который они физиологически рассчитаны, промежность нечасто страдает от повреждений.

Учтя сказанное выше о структуре матки и семейного канала, можно не прилагая больших усилий представить, насколько быстро могут осложниться роды под влиянием патологических воздействий. Осложнения во многих случаях появляются от появления сопротивлений: сопротивляясь силам, исходящим из матки, родовой канал в тоже время вынужден сопротивляться силам, приложенным снизу.

Автоматизированные сокращения матки

Коротко изложив анатомию матки и проиллюстрировав, как она справляется со своей своеобразной функцией, мы попробуем узнать подробности механизма нервной регуляции деятельности матки.

В эксперименте, проведенном в 1902 г., матка крольчихи была отгорожена от всех внешних нервов, впрочем крольчонок все равно появился на свет, самопроизвольно. Не дальше, как в 1904 г. было подтверждено, что мускулатура матки ритмично уменьшается, независимо от влияния импульсов центральной нервной системы на периферические нервы. В том же самом году в дальнейших экспериментах было выявлено, что матка, отделенная от тела представительницы слабого пола, также способна ужиматься, т.е. еще раз подтвердилось, что ритмичные сокращения происходят независимо от импульсов из центральной нервной системы. Правда, все наблюдения без исключения относились исключительно к беременной матке, целомудренная, возможно, ведет себя по-иному.

Впрочем со всей очевидностью можно показать, что среди самых разных ветвей нервов, относящиеся к матке, есть как моторные (вызывающие или усиливающие уменьшение мышц), так и ингибиторы (замедляющие или ослабляющие сокращения). Есть одна очень Основная особенность мышц матки, открывающая тайну сложных родов, — это возможность циркулярных мышц ужиматься независимо от продольных. К чему приводит эта способность этого индивидуального сокращения, может быть понято при рассмотрении увеличения активности шейки матки под влиянием импульсов, появляющихся при страхе или стрессе.

Не считая силы автоматизированного сокращения, независимой, как говорили выше, от иннервации, матка снабжена также нервными отростками, направляющими и контролирующими уменьшение — помогающими или мешающими этому автоматизму. Имеется еще подтверждения наличия в продолговатом мозге центров замедления маточных сокращений. Подобным образом «боли» родов могут быть звеном замкнутой цепи впечатлений и влияний центральной нервной системы.

Уже давно привлекли большое внимание к себе ситуации как говорят иначе автоматизированного рождения, когда нижний отдел спинного мозга рожающей представительницы слабого пола не функционировал, т.е. часть снизу тела была полностью парализована. У больных, которые страдают спинной сухоткой, роды протекают без боли, причем сокращения матки в большинстве случаев мощнейшие.

Физиологи подтвердили, что сокращения матки могут быть более сильными, если пересечь идущие к ней нервы. А это означает, что импульсы, идущие по этим нервам к матке, работают как замедлители процесса сокращения.

Несколько случаев нормальных родов были отмечены у представительниц прекрасного пола с параплегией (параличом нижних конечностей), возникшей в результате повреждения спинного мозга в среднем отделе. У данных представительниц прекрасного пола не поступали импульсы из нервных центров, но роды у всех были нормальными, без ощущений боли. Это говорит о том, что центр импульсов, воздействующих на протекание родов, размещен ниже среднего отдела спинного мозга.

Центробежные нервные волокна от отдела поясницы спинного мозга проходят к матке через задние брыжеечные узлы и аортальное нервное соединение.

Подобным образом, мы видим три конкретных механизма, контролирующих уменьшение матки во время родов. Это ясно изложено Маршеллом, который вот что говорит про это:

«1) Роды отчасти происходят автоматично, отчасти невольно; поняв это, можно объяснить все, что происходит во время первого и второго периода родов;

2) для выполнения маткой ее функций нет надобности в ее взаимосвязи с головным мозгом; но, все таки, мозг значительно действует на протекание родов; достаточно часто собственно эмоции становятся препятствием в развитии родов; может быть так, что торможение маточных сокращений вызывается замедляющим центром, размещенным в головном мозге;

3) связь между маткой и поясничным отделом спинного мозга играет довольно важную роль в том, как проходят ритмичные сокращения матки во время родов; но, как показали эксперименты на зверей, матка способна изгнать собственное содержание автоматично, даже в том случае, если она полностью лишена воздействия спинного мозга.»

Совсем недавно были опубликованы похожие заключения, базирующиеся на самых разных методах исследования. Так, Альберт Кунц в публикации «Вегетативная нервная система» говорит:

С точки зрения имеющихся экспериментальных данных можно высказать предположение, что маточная мускулатура, сродни любой иной гладкой гомогенной мышечной системе, способна ритмично ужиматься. Однако это происходит лишь при условии, если эта мышечная система имеет нормальную иннервацию как двигательными, так и тормозными нервами — которые, со своей стороны, могут быть как периферическими, так и центральными по рождению.

Это важное заключение имеет несомненное отношение: и к механизму родов. В особенности, нас, акушеров, не могут не заинтриговать факторы, которые тормозят мышечную активность, и то, как это происходит.

В данном плане крайне полезно выучить заключение Беквис Вайтхауса и Генри Фесерстоуна, размещённое в «Британском Медицинском Журнале». Замечу, что их безусловно значимое учение о способах устранения сильной боли и страдания в родах было подтверждено практической работой в клиниках. Учение говорит:

1) механизм нервной регуляции деятельности матки состоит из трех систем —

в) вегетативная пояснично-крестцовая;

2) локальная система вызывает ритмичные сокращения матки не зависимо от симпатической и вегетативной систем;

3) симпатические раздражители являются двигателями для циркулярных мышечных волокон и замедлителями для продольных;

4) раздражители вегетативной пояснично-крестцовой системы являются двигателями для продольных мышц и замедлителями для циркулярных;

5) вегетативная и симпатическая системы контролируются высшими центрами, которые разположены в спинном мозге, а может быть, и в коре мозга головы; впрочем системы способны работать независимо один от одного;

6) рефлексы, вызываемые как вегетативной, так и симпатической системами, безусловно оказывают влияние на сокращения матки (тут уместно припомнить про влияние на матку стимуляции сосков и промежности);

7) результативность маточных сокращений одинаково зависит от стабильности и равновесия в работе как вегетативной, так и симпатической систем; колебания их вклада в работу в сторону увеличения или уменьшения могут оказать влияние на обычное течение родов.

Влияние симпатической системы

Иннервация матки, влагалища и вульвы. Нервы, которые относятся к матке, ответвляются от десятого, одиннадцатого и двенадцатого грудных нервов, проходят через подчревное соединение к маточно-влагалищному, в которое входит также первый поясничный, второй, 3-ий и четвертый крестцовые нервы. Подобным образом, понятно, что нервы вегетативной нервной системы образовывают маточно-влагалищное соединение, их волокна отходят во все части матки. Некоторые физиологи добавляют, что в это соединение входят и нервы, исходящие из нижних поясничных корешков. Нервные завершения маточно-влагалищного сплетения, как можно заметить из его названия, также пронизывают влагалище и его слизистую оболочку.

Передняя область наружных половых органов иннервируется первым поясничным нервом при помощи ответвления подвздошно-паховых, задняя — вторым и третьим крестцовыми нервами при помощи отводов малого седалищного нерва. Влагалищное соединение одновременно с вегетативными пояснично-крестцовыми волокнами иннервируют внешние половые органы.

Выше уже много раз было упомянуто о способности матки ужиматься независимо от иннервации, добавить здесь нечего. Следующий наш шаг направлен на то, чтобы рассказать, каково влияние раздражений самых разных нервов на матку.

Симпатические раздражители являются замедлителями для продольных мышц и двигателями для циркулярных. Поясничный отдел спинного мозга считается двигателем для продольных и замедлителем для циркулярных мышц.

Хотя активность раздражителей как парасимпатической, так и симпатической систем точно зависят от деятельности продолговатого мозга, было ясно показано, что они могут действовать и довольно независимо от центрального воздействия. Есть также и вероятность того, что раздражители симпатической системы контролируются прямо или опосредованно задней частью таламуса.

Знание практичной активности симпатической нервной системы имеет величайшее значение для клинистов, потому что понятно, что уменьшение циркулярных мышц на протяжении первого периода родов замедляет всю функцию. При конкретных обстоятельствах симпатический отдел вегетативной системы полностью господствует как над черепным, так и над пояснично-крестцовым, т.е. наличие сильного симпатического раздражения подавляет воздействие пояснично-крестцового отдела спинного мозга.

Если мы вернемся к рассмотрению структуры матки, то мы стоит сказать, что циркулярных волокон в шейке матки гораздо выше, чем продольных. Хотя пояснично-крестцовый отдел вегетативной нервной системы считается двигателем для продольных мышц, матка не зависит от него. Если вегетативные воздействия были бы полностью отменены, то матка продолжала бы автоматично ужиматься, даже в том случае, если бы симпатическая нервная система противодействовала нормальному механизму.

Итак, мы можем подчеркнуть следующие влияния раздражителей нервной системы:

1) районная иннервация, которая ответственна за уменьшение при изгнании плода из матки;

2) парасимпатическая иннервация, которая активизирует мышцы выдворения;

3) симпатическая иннервация, замедляющая изгнание;

4) симпатическая иннервация, вызывающая уменьшение мышечных волокон, размещенных вокруг больших сосудов среднего слоя матки.

Факторы, имеющие отношение к иннервации. Итак, становится понятным, что одним из важных требований обеспечения легких родов считается исключение воздействия симпатических раздражителей. Крестцовая вегетативная иннервация исчерпывается маленьким локализованным вмешательством конкретных верхнеганглионарных волокон.

С другой стороны, симпатический отдел вегетативной нервной системы разными путями действует фактически на все части организма. Понять происходящее нам поможет метафора: «Симпатическая иннервация подобна педали, модулирующей все звуки, вынуждая звучать их в унисон, впрочем черепной и крестцовый отделы собой представляют некоторые регистры». Уменьшение шейки, противостоящее распространению и увеличению напряжения в матке — это просто признак усиления симпатической активности. Очень может быть так, что явление это становится вторичной основой последующего влияния раздражителей симпатической системы, поскольку при этом происходит сдерживание нормальных функций, срабатывает обратная связь: сообщения о нарушениях могут достигать высших центров и вновь возвращаются к матке через ту же симпатическую систему.

С точки зрения клинистов довольно не просто понять, почему шейка, такая мягкая и эластическая между сокращениями, так сопротивляется сокращениям, даже в том случае, когда, кажется, роды протекают довольно удачно? Нет акушера, который не заметил бы, что у «нервной» пациентки достаточно часто долго тянется период увеличения шейки. Так в чем же причина столь плавно протекающих родов? В сопротивлении головке плода, устанавливающейся в родовом канале? В неинтенсивности маточных сокращений? Либо же в физической боли, которую пациентка то ли на самом деле испытует, то ли воображает?

Насколько часто причина и последствие меняются местами! Воображение роженицей сильной боли содействует интенсивности симпатической системы. Так воображаемые образы рожающей представительницы слабого пола приобретают реальность — в виде укрепленной деятельности симпатической системы. При этом нередко встречается рвота, учащенный пульс, широкие зрачки, холодный липкий пот, бледное лицо. Насколько часто эти симптомы совмещаются с сокращением циркулярных волокон матки, тем более в ее шейке! Безнравственный круг замкнут: одно нежелательное явление провоцирует другое. Продолговатые мышцы проталкивают вниз головку плода, впрочем это сопровождается очень большим дискомфортом, так как параллельно с сокращениями происходит сжимание циркулярных мышц, мешающее изгнанию плода из матки. Возможно, в возникающий дискомфорт привносит собственный взнос не только сжимающаяся шейка, но усилия сфинктера.

Боль. Феномен боли развился в процессе эволюции с конкретной целью. Болевое ощущение свойственно всем высшим формам живых существ и, понятно, что оно не губительно, а чрезвычайно полезно для них. Это важное открытие природы, защищающее особь от повреждения. Реакцией на раздражение есть движение, что показано бактерией, простейшим одноклеточным организмом. Если на бактерию капнуть раздражающим веществом, то она без промедлений начнет перемещаться, чтобы спастись от него. Чем на более высшей ступеньки развития находится живое существо, тем многовариантнее его реакция защиты.

6 ay əvvəl

Вопрос, разумеется, дискуссионный, но напрашивается вывод, что при отсутствии сознания реакция защиты движения — чисто рефлекторная. Впрочем мы мало что можем выяснить о боли, если будем только ставить опыты на зверей. Следует черпать знания из наблюдений за осознанными реакциями людей, только они могут описать все чуства. Если мы теряем понимание, то мы перестаем воспринимать боль и противиться ей.

На поверхности тела, на внутренних органах и структурах находятся очень мелкие нервные завершения, известны как болевые рецепторы, или ноцицепторы. На заре развития человечества люди были не защищены от зубов и когтей, благодаря этому большое количество болевых рецепторов пребывало в чувствительных частях тела, повреждение которых могло бы повлечь за собой важные последствия. Область шеи, подмышки, живот и грудная клетка — чрезвычайно чувствительные места. Если во время сражения эти места будут повреждены зубами или когтями, то появится шоковое состояние и сражающийся окажется во власти врага. Если мы понаблюдаем за играющими котятами, щенками и медвежатами, то сможем заметить, где находятся болевые рецепторы. Собственно эти места зверята пытаются царапнуть или укусить. Они катаются, прыгают, убегают, чтобы уберечься один от одного. Играя, они инстинктивно показывают искусство защиты и нападения.

Но нет надобности обговаривать болевые рецепторы поверхности тела, так как нас интересуют только те, которые размещены в полости живота. Если сравнивать с другими органами полости живота матка бедна болевыми рецепторами. Кишечник и внутренние органы, в особенности матка, не склонны к воздействию холода и тепла, так как брюшная стенка надежно защищает их. Однако они снабжены болевыми рецепторами, реагирующими на излишнее напряжение и разрыв тканей. Кишечник и матка могут быть обожжены, взяты в руки, перемещены — и это все без чувства неудобства для пациентов. Однако если эти структуры вынуть и порвать, появляется откровенно выраженная боль, и в результате — шок.

Все ноцицептивные рецепторы специфичны, они реагируют исключительно на один вид болевого раздражителя. Как уже была сказано, матка даст ответ исключительно на излишнее напряжение или на разрыв тканей. Проведя бесчисленные опыты и эксперименты, я убедился в том, что характерность — это постоянный феномен условных рефлексов и чувствительных раздражителей. Мы обязаны спросить себя: «Неужели это задумано природой, чтобы роды сопровождались разрывами или повреждением тканей?» Если да, то почему эти важные структуры не приспособленые к собственным функциям2 Ведь мы помним краткую формулировку закона профессора Юлиуса Вольфа: «Структура всегда подстраивается к функции». А если природой не задуманы повреждения и разрывы, то от чего тогда оберегает себя матка? Что значат эти ощущения боли при выполнении совершенной функции? Физиологически совершенный организм человека не знает большего парадокса, чем боль при хорошо протекающих родах.

Биологическая цель боли — защита. Результат боли — увеличение мышечной активности, из-за чего особь может обезопасить себя или избежать неминуемой опасности. К примеру, если мы нечаянно дотронемся пальцем до горячей плиты, то здесь же отдернем его, не успев подумать, что случилось. Мышечная активность немедленно выполнит функцию защиты — отведет палец от повреждающего раздражителя. Боль также учит вас, чтобы этот ужас не повторился по нашей неосторожности. Примером срабатывания аналогичной ассоциации служит поведение мальчика, отдергивающего руку всегда, когда опускалась палка хозяина.

Есть, впрочем, боль, от которой нам так легко не спастись. Она исходит от органов находящихся внутри и известна с названием висцеральной. Матка и органы малого таза — внутренние, и отсюда следует, что наша дискуссия прямым образом связана с висцеральной болью. Также напомню, что мы ведем речь не о больных, а о абсолютно здоровых представительницах прекрасного пола, выполняющих нормальную и естественную функцию.

Организму не характерны телесные функции, при которых возникала бы боль при обычном состоянии здоровья. Если естественные побуждения становятся неудобными для выполнения, это указывает на то, что физиологический баланс организма находится не так далеко от провала.

Во всем организме есть мышечные группы, функции которых противоположны. Обычный пример тому — функции двуглавой и трехглавой мышц плеча. Когда мы сгибаем руку в локте — двуглавая мышца уменьшается, а противопоставленная ей трехглавая расслабляется. Если мы хотим выпрямить руку, то уменьшается трехглавая, а двуглавая в данное время расслабляется. Если две эти мышцы уменьшаться одновременно, то рука будет пребывать в напряженном состоянии. Если при этом сокращения очень сильные, то вся рука будет дрожать и ненадолго появится ощутимая боль.

Данный механизм относится и ко всем органам. Когда организм функционирует хорошо, форму какого-нибудь органа хранит, уменьшаясь, только одна группа мышц. Для того чтобы орган потерял собственную форму, эти мышцы должны полностью расслабиться В то время, как уменьшается противоположная группа. Эта гармоничность практичной работы мышц видна, к примеру, в кишечнике и мочевом пузыре. Когда кишечник пустой, мышцы, изгоняющие его содержание, не оказывают сопротивления круговым мышцам или сфинктеру отверстия для выхода, которые поддерживают кишечник плотно закрытым. Когда выполняются изгоняющиеся усилия, отверстие для выхода расслабляется. Это же относится и к мочевыделительной системе. Функции двоих данных механизмов будут сопровождаться острой болью, если случится спазматическое уменьшение отверстия для выхода, тормозящее усилия выталкивающих мышц. Состояние это вызывается трещиной заднего прохода.

il y a 2 ans

Она весьма болезненна и может вызвать неснимающийся спазм сфинктера. Две противоположные мышцы, действуя одновременно и создавая аномальное давление, могут причинить сильную боль. Такое же состояние встречается при спазматическом напряжении заднего прохода у ребенка при запоре. Рефлекс расслабления сфинктера выполняется бессознательно под воздействием симпатической системы. Рефлекс срабатывает в ожидании боли, когда движение масс кала оказывает дискомфорт, увеличивающийся при каждом выталкивающем усилии. Мы видим это опять при задержке мочи, в случае острого уретрита, боль подавляет рефлекс релаксации сфинктера. А насколько часто эмоциональное волнение оказывается основой болезненного полового акта! В особенности, разрыв ригидной девственной плевы остается в памяти не только, как нечто оригинальное, но и как болевое ощущение. Вагинизм также указывает на вполне конкретные отношения между симпатическими раздражителями и психоневротическими патологическими эмоциональными реакциями.

Аналогичная гармоничность мышечных функций встречается в матке во время родов. Продолговатые волокна, выполняющие выталкивающую функцию, уменьшаются. В обычном состоянии циркулярные волокна расслаблены и пассивны, что дает возможность отверстию для выхода семейного канала расшириться для свободного прохождения ребенка.

Опираясь на основных принципах сооружения матки, мы делаем вывод, что для того, чтобы роды прошли без боли и без повреждений, нужно:

1) отсутствие сопротивления сжимающих мышц изгоняющей мышечной активности;

2) активность изгоняющих нервов и пассивность сжимающих;

3) пластичность структур, находящихся вокруг артерии и вены, которая содействует поступлению свежей крови к тканям и удалению лишних отработанных продуктов.